Receber um diagnóstico de câncer é um dos momentos mais desafiadores na vida de qualquer pessoa. Além do impacto emocional e físico da doença, muitos pacientes e familiares enfrentam dificuldades para obter o tratamento adequado, especialmente quando há negativa de cobertura por parte dos planos de saúde ou do SUS (Sistema Único de Saúde).
Este artigo tem como objetivo esclarecer os direitos dos pacientes com câncer em relação ao acesso a medicamentos e tratamentos oncológicos, apresentar as possibilidades legais de obtenção desses recursos e orientar sobre como agir juridicamente diante de uma negativa. (Tempo de leitura: 10 minutos)
Tratamento oncológico: o que diz a lei?
O tratamento do câncer é um direito garantido tanto aos beneficiários de planos de saúde quanto aos usuários do SUS. A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamentos de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), publicada pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Todos os tipos de câncer estão incluídos nessa classificação.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) estabelece que qualquer cláusula contratual que coloque o consumidor em desvantagem exagerada é considerada abusiva e, portanto, nula. Isso significa que, se houver indicação médica devidamente fundamentada, o plano de saúde não pode se negar a custear o tratamento, mesmo que o medicamento esteja fora do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), seja off-label (fora da bula), ou administrado por via oral. (Leia também)
Principais causas de negativa de tratamento oncológico
Infelizmente, mesmo diante de garantias legais e regulamentações claras, os planos de saúde frequentemente negam a cobertura de tratamentos oncológicos. As justificativas mais comuns incluem:
- Medicamento não está no Rol da ANS;
- Uso off-label (fora das indicações previstas na bula);
- Medicamento administrado por via oral;
- Medicação considerada experimental;
- Tratamento não autorizado pela operadora por questões contratuais.
A ANS é o órgão que regula o setor de planos de saúde no Brasil, sendo responsável por definir o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, uma lista mínima de coberturas obrigatórias. No entanto, o Supremo Tribunal Federal e o Superior Tribunal de Justiça já pacificaram que o rol não é taxativo, ou seja, não é exaustivo. Com isso, tratamentos indicados por médicos podem ser exigidos judicialmente, mesmo que não estejam previstos nesse rol.
Decisões judiciais e súmulas que protegem o paciente
A jurisprudência brasileira tem sido favorável aos pacientes em ações contra planos de saúde. O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), por exemplo, possui as seguintes súmulas que fortalecem o direito ao tratamento oncológico:
- Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
- Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Esses entendimentos têm sido amplamente utilizados para conceder liminares em favor de pacientes, obrigando planos de saúde a autorizarem imediatamente os tratamentos necessários.
Como agir diante de uma negativa?
Diante da negativa de tratamento oncológico, o paciente ou familiar deve:
- Exigir a negativa por escrito, com as justificativas formais da operadora do plano ou órgão público;
- Guardar toda a documentação médica, como laudos, exames e a prescrição detalhada feita pelo oncologista;
- Procurar um advogado especializado em Direito à Saúde, para ajuizar uma ação com pedido de tutela de urgência (liminar).
Em situações de urgência, é comum que juízes concedam liminares em até 24 a 48 horas. A decisão obriga o plano de saúde ou o SUS a autorizar o tratamento imediatamente, sob pena de multa diária.
Exemplos de medicamentos oncológicos comumente fornecidos por decisão judicial
A seguir, listamos medicamentos comumente solicitados em ações judiciais e que têm sido garantidos aos pacientes por meio de decisões favoráveis da Justiça:
- Anastrazol (Arimidex)
- Kadcyla (Trastuzumabe entansina)
- Tafinlar (Dabrafenibe)
- Bevacizumabe
- Lynparza (Olaparibe)
- Tecentriq (Atezolizumab)
- Camptosar (Irinotecano)
- Mabthera / Rituxan (Rituximabe)
- Torisel (Tensirolimo)
- Carboplatina
- Docetaxel
- Mekinist (Trametinibe)
- Tykerb (Lapatinibe)
- Nexavar (Tosilato de Sorafenibe)
- Votrient (Cloridrato de Pazopanibe)
- Erbitux (Cetuximabe)
- Opdivo (Nivolumabe)
- Xalkori (Crizotinib)
- Everolimus (Afinitor)
- Revlimid (Lenalidomida)
- Yervoy (Ipilimumabe)
- Ibrance (Palbociclibe)
- Zelboraf (Vemurafenibe)
- Iressa (Gefitinibe)
- Stivarga (Regorafenibe)
- Zytiga (Acetato de Abiraterona)
- Jakavi (Ruxolitinibe)
- Sutent (Malato de Sunitinibe)
Todos esses medicamentos têm respaldo científico e são utilizados em terapias oncológicas de alto custo. Com a prescrição adequada, o paciente pode garantir judicialmente o acesso mesmo quando houver recusa do plano ou do SUS.
Negativas de cobertura para tratamento oncológico são mais comuns do que se imagina. No entanto, é importante que os pacientes saibam que possuem respaldo jurídico para reverter essas recusas. Quando há indicação médica fundamentada e negativa do plano de saúde ou do SUS, o caminho judicial pode garantir acesso rápido ao tratamento, muitas vezes por meio de uma decisão liminar.
Referências
- Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS): https://www.gov.br/ans
- Código de Defesa do Consumidor (CDC): https://www.planalto.gov.br
- Ministério da Saúde: https://www.gov.br/saude
- Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP): https://www.tjsp.jus.br
