Se você está enfrentando dificuldades com o plano de saúde para conseguir o tratamento do seu filho com Transtorno do Espectro Autista (TEA), saiba que não está sozinho. Infelizmente, é cada vez mais comum relatos de pais que não conseguem vagas em clínicas credenciadas, ou que enfrentam limitações de sessões, horários e especialidades essenciais para o desenvolvimento da criança com autismo.
Mas o que muitos não sabem é que essas práticas podem ser consideradas ilegais. O tratamento multidisciplinar é um direito da criança autista, e o plano de saúde tem o dever de garantir esse acesso. Neste artigo, vamos explicar o que diz a lei, o que fazer em caso de negativa e como você pode buscar seus direitos.
O que a lei garante para crianças com autismo?
A Lei Federal 12.764/2012, conhecida como Lei Berenice Piana, institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. Essa lei assegura que o paciente autista seja considerado pessoa com deficiência para todos os efeitos legais, e, portanto, tem direito ao acesso integral e igualitário aos serviços de saúde relacionados ao autismo.
Além disso, a cobertura do tratamento pelo plano de saúde é amparada pela Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) e pelas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Segundo essas normas, é obrigatório o custeio de terapias como:
A cobertura deve ser integral, sem limites de sessões mensais, desde que haja prescrição médica fundamentada.
Limitação de sessões ou falta de vaga: isso é permitido?
Não. De acordo com o entendimento consolidado nos tribunais e pela própria ANS, a limitação de sessões terapêuticas para pessoas com TEA é considerada abusiva.
Planos de saúde que impõem:
- Limite de 12 ou 20 sessões por ano;
- Tempo reduzido de atendimento (30 minutos);
- Dificuldade em autorizar clínicas especializadas;
- Ausência de rede credenciada com vagas;
Estão desrespeitando o princípio da continuidade do cuidado e o direito do beneficiário. O STJ (Superior Tribunal de Justiça) já decidiu em diversas ocasiões que o plano não pode interferir na conduta do profissional de saúde e nem limitar o tratamento indicado.
O que fazer quando o plano de saúde nega ou limita o tratamento?
1. Solicite a negativa por escrito
Toda negativa deve ser formalizada, conforme a Resolução Normativa 395/2016 da ANS. Exija uma justificativa por escrito, com base legal e contratual. (Leia também)
2. Tenha um relatório médico detalhado
Peça ao profissional que acompanha seu filho um relatório com:
- Diagnóstico com CID;
- Tipo de tratamento indicado (ABA, fono, TO, etc);
- Frequência semanal recomendada;
- Justificativa técnica para a carga horária;
- Riscos da interrupção do tratamento.
3. Guarde as evidências de tentativa de acesso
Prints, protocolos de ligações, e-mails ou comprovantes de que você tentou marcar o tratamento mas não encontrou vaga são muito importantes. Esses documentos demonstram que o plano não cumpre o contrato.
4. Busque orientação jurídica especializada
Com esses documentos, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, exigindo:
- Autorização imediata das sessões;
- Reembolso caso você tenha arcado com custos particulares;
- Multa em caso de descumprimento.
Jurisprudência e apoio dos tribunais
A Justiça tem reconhecido sistematicamente o direito de acesso pleno e sem limites ao tratamento para autistas. Tribunais de diversos estados e o próprio STJ têm decidido que:
- “Havendo prescrição médica, é abusiva a negativa de cobertura baseada em limitação contratual.”
- “Não há justificativa para restringir o número de sessões quando há recomendação especializada.”
Inclusive, o Ministério Público Federal e a Defensoria Pública da União têm atuado para coibir essas práticas.
Seu filho tem direito ao tratamento adequado para o autismo, com cobertura ampla, integral e continuada pelo plano de saúde. Se a operadora está dificultando o acesso, seja por falta de vagas, limites de sessões ou restrição a clínicas, é possível recorrer à Justiça.
Referências
- Lei 12.764/2012 (Lei do Autista): https://www.planalto.gov.br
- Resolução ANS nº 465/2021: https://www.gov.br/ans
- Resolução ANS nº 395/2016: https://www.gov.br/ans
