Quando o plano de saúde nega um exame, cirurgia, medicamento ou qualquer outro procedimento essencial à saúde, o paciente não está de mãos atadas. A legislação brasileira protege o consumidor em situações de negativa abusiva e permite o ingresso de ação judicial com o objetivo de garantir o acesso à saúde.
Mas para isso, é fundamental apresentar os documentos corretos que comprovem a necessidade do tratamento e a conduta abusiva do plano. Neste artigo, vamos listar todos os documentos que você precisa reunir para mover uma ação judicial contra um plano de saúde, com base na legislação vigente e nas diretrizes atualizadas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). (Tempo de leitura: 7 minutos)
Documentos essenciais para a ação judicial
1. Cartão do plano de saúde ou contrato de adesão
O documento que comprove o vínculo entre você e a operadora é essencial. Pode ser a carteirinha do plano ou o contrato firmado com a operadora.
- Serve para comprovar que você é beneficiário e está com o plano ativo.
- Pode ser exigido pelo juízo para verificar a vigência do plano. (Leia também).
2. Negativa de cobertura (por escrito)
De acordo com a Resolução Normativa nº 395/2016 da ANS, o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa de cobertura por escrito, em até 24 horas, contendo a justificativa técnica e a fundamentação legal ou contratual para a recusa.
- A negativa escrita é um dos documentos mais importantes para a ação judicial.
- Caso a negativa seja apenas verbal, registre o protocolo da ligação e solicite a negativa por e-mail ou outro canal formal.
3. Relatório médico detalhado e técnico
O relatório médico é a base da prova da necessidade clínica. Para ser eficaz em uma ação judicial, ele deve ser elaborado de forma técnica, completa e clara. Deve conter:
- Diagnóstico clínico com a respectiva CID (Classificação Internacional de Doenças);
- Descrição do quadro clínico atual do paciente;
- Justificativa fundamentada para o tratamento proposto;
- Indicação precisa do procedimento, exame ou medicamento necessário;
- Declaração expressa sobre a urgência ou risco de agravamento sem o tratamento;
- Histórico de tratamentos anteriores (caso existam) e resposta insuficiente a outros métodos terapêuticos;
- Menção, se possível, a diretrizes clínicas reconhecidas ou artigos científicos que respaldem a conduta;
- Informações sobre a duração esperada do tratamento e a frequência indicada;
- Assinatura, nome completo, CRM e especialidade do médico responsável.
Esse documento tem peso essencial para fundamentar um pedido de liminar e demonstrar a urgência da demanda judicial.
4. Exames e laudos que comprovam o estado de saúde
- Podem ser exames laboratoriais, laudos de imagem, prontuários ou atestados.
- Servem para reforçar a gravidade da condição e a necessidade de tratamento urgente.
5. Comprovantes de pagamento (em casos de reembolso)
Se você precisou pagar pelo procedimento negado e deseja ser reembolsado, será necessário apresentar:
- Notas fiscais ou recibos;
- Comprovantes de pagamento (PIX, transferência ou boleto);
- Prova de que o tratamento foi realizado ou a medicação foi adquirida.
Esses documentos permitem ao juiz avaliar o valor da causa e eventual indenização por danos materiais.
6. Comprovante de dependência (em casos de filhos ou pais)
Se a ação for movida em nome de terceiros (filhos, pais ou curatelados), é importante apresentar:
- Certidão de nascimento (filhos);
- Documento de identidade e prova de dependência no plano;
- Procuração, se necessário.
Documentos complementares recomendados
- Comprovante de endereço atual (em nome do autor da ação);
- Cópia do RG e CPF (ou CNH);
- Prints de conversas com o plano (WhatsApp, e-mails);
- Protocolo de ligações ou número de atendimento na central.
Esses documentos não são obrigatórios, mas ajudam a reforçar a narrativa e demonstrar tentativa de resolução extrajudicial.
Posso entrar com ação sem advogado?
Em causas de até 20 salários mínimos, é possível entrar com ação no Juizado Especial Cível sem advogado. Contudo, quando a causa envolve urgência, tratamento de saúde, pedido de liminar ou valores maiores, o ideal é contar com um advogado especializado em Direito da Saúde.
Além disso, muitos juízes exigem petições bem fundamentadas para deferir liminares, o que é mais eficaz com suporte jurídico.
A negativa de cobertura por planos de saúde é uma realidade frequente e, muitas vezes, ilegal. Mas com os documentos certos em mãos, você pode entrar com uma ação judicial eficaz, garantindo o acesso ao tratamento de forma ágil.
Na maioria dos casos, é possível obter uma liminar em 48 horas, assegurando que a operadora autorize o procedimento ou medicamento urgente.
Referências
- Resolução ANS nº 395/2016: https://www.gov.br/ans
- Lei 9.656/1998 – Planos de Saúde: https://www.planalto.gov.br
- CDC – Código de Defesa do Consumidor: https://www.planalto.gov.br
