Cuidados paliativos: direito do paciente no plano

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O envelhecimento da população e o aumento de doenças crônicas colocaram os cuidados paliativos no centro do debate sobre o direito à saúde. Mesmo assim, ainda é comum encontrar negativas de cobertura por parte de operadoras, com argumentos como “não consta no contrato” ou “não está no rol da ANS”. A boa notícia é que há base técnica, normativa e jurisprudencial para exigir a cobertura sempre que houver indicação médica fundamentada e necessidade clínica. A definição da OMS descreve os cuidados paliativos como abordagem destinada a aliviar o sofrimento e melhorar a qualidade de vida de pacientes e familiares diante de doenças que ameaçam a vida, com foco em avaliação precoce e tratamento de sintomas físicos, psicossociais e espirituais. Organização Mundial da Saúde

O que são cuidados paliativos

Cuidados paliativos não significam desistir de tratar. Eles integram o tratamento e atuam para controlar dor e sintomas, apoiar decisões compartilhadas e dar suporte psicossocial e espiritual. Essa compreensão é reforçada por diretrizes de saúde pública e pela literatura técnica contemporânea, que enfatizam o cuidado centrado na pessoa e na família ao longo do curso das doenças graves.

Base legal e regulatória que ampara a cobertura

Estatuto da Pessoa com Câncer (Lei 14.238/2021). Garante atendimento integral às pessoas com câncer no SUS, o que inclui medidas voltadas ao controle de sintomas e qualidade de vida. Essa diretriz serve de parâmetro de integralidade do cuidado e inspira a proteção também na saúde suplementar quando houver prescrição indicada para cenário paliativo. Planalto Normas Portal da Câmara dos Deputados
ANS e home care. Quando a operadora oferece internação domiciliar em substituição à hospitalar, deve cumprir as exigências mínimas do ambiente hospitalar, inclusive quanto a medicamentos, insumos, equipe e segurança do paciente, conforme a RN 465/2021, artigo 13. Biblioteca Virtual em Saúde MS CBR
Dever de transparência nas negativas. A RN 395/2016 exige que a operadora informe detalhadamente o motivo da recusa, indicando cláusula contratual ou fundamento normativo. A negativa deve ser formal e clara, o que facilita a defesa do paciente. Biblioteca Virtual em Saúde MS Serviços e Informações do Brasil

O que costuma compor os cuidados paliativos e deve ser analisado para cobertura

Com prescrição do médico assistente, os seguintes componentes fazem parte do plano terapêutico e, em regra, devem ser apreciados como cobertura necessária, sobretudo quando o caso demandaria internação hospitalar:

Controle de dor e outros sintomas. Analgésicos, antieméticos, suporte para dispneia e medidas de conforto segundo protocolos clínicos reconhecidos. Organização Mundial da Saúde
Internação domiciliar substitutiva. Equipe de enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição e psicologia, além de insumos e equipamentos como bomba de infusão, aspirador, oxigenoterapia, colchões especiais, sondas e fraldas, quando indicados. A RN 465/2021 vincula a internação domiciliar aos padrões da internação hospitalar. Biblioteca Virtual em Saúde MS
Apoio psicossocial e comunicação. Atendimento a paciente e família, planejamento de cuidado e metas terapêuticas, conforme parâmetros de saúde pública e guias técnicos nacionais. Cuidados Paliativos

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Por que a negativa costuma ser abusiva nesse contexto

É comum a recusa baseada em alegação de “item particular”, “uso domiciliar” ou “ausência no rol”. Contudo, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o plano deve custear insumos indispensáveis ao home care quando este substitui a internação hospitalar, respeitada a prescrição médica. O Tribunal também decidiu que não se pode reduzir o atendimento domiciliar sem indicação médica. Tais diretrizes evitam que o cuidado em casa seja uma versão incompleta da internação e resguardam a efetividade do tratamento. Superior Tribunal de Justiça+1

Passo a passo para exigir a cobertura de cuidados paliativos

Peça a negativa por escrito. Solicite o documento com motivo e cláusula usada para negar. Isso é um direito assegurado pela RN 395/2016 e facilita eventual ação. Biblioteca Virtual em Saúde MS
Monte um relatório clínico robusto. Inclua diagnóstico com CID, estágio da doença, risco sem o cuidado, objetivos terapêuticos, periodicidade de atendimentos e lista nominal de insumos e equipamentos.
Registre protocolos. Abra chamado na operadora e registre a reclamação na ANS e no Consumidor.gov.br, com anexos e laudos.
Avalie pedido de tutela de urgência. Em cenário de risco, ações judiciais costumam requerer implantação imediata do home care com insumos, ou autorização de internação, seguindo a prescrição. A jurisprudência do STJ ampara a integralidade do atendimento domiciliar. Superior Tribunal de Justiça

Perguntas frequentes

✅ O plano pode limitar horas de enfermagem por regra interna
Limitações não podem desconsiderar a indicação clínica. Reduções sem reavaliação médica têm sido afastadas nos tribunais por comprometerem a efetividade do cuidado. Superior Tribunal de Justiça

✅ Home care é obrigatório mesmo sem cláusula específica
Se a internação domiciliar for substituta da internação hospitalar por indicação médica, a RN 465/2021 impõe parâmetros equivalentes de cobertura. Biblioteca Virtual em Saúde MS

✅ Quais documentos ajudam o juiz a entender a urgência
Relatório médico detalhado, evolução de prontuário, laudos de especialistas, comprovantes de tentativas administrativas e orçamentos de fornecedores de home care.

✅ Cuidados paliativos são parte essencial do tratamento quando a prioridade é aliviar sofrimento e preservar qualidade de vida. Se houver prescrição, o plano não pode entregar um home care “pela metade”. Documente tudo, registre protocolos e acione a Justiça quando necessário. Há base normativa e decisões do STJ que protegem a integralidade do cuidado no domicílio e asseguram o direito do paciente e de sua família. Superior Tribunal de Justiça

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Referências

OMS. Definição e objetivos de cuidados paliativos. Organização Mundial da Saúde
Lei 14.238 de 2021. Estatuto da Pessoa com Câncer e atendimento integral. Planalto Normas
ANS. RN 465 de 2021, artigo 13, internação domiciliar em substituição à hospitalar. Biblioteca Virtual em Saúde MS
ANS. RN 395 de 2016, dever de informação e negativa por escrito. Biblioteca Virtual em Saúde MS
STJ. Planos devem custear insumos indispensáveis no home care e não podem reduzir atendimento sem indicação médica. Superior Tribunal de Justiça+1